Obecní ÚŘAD kYJOVICE
kYJOVICE 2
74768 KYJOVICE

Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace

Žádám Vás tímto dle zákona č. 13 / 1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, o vydání  povolení zvláštního užívání komunikace :
Název ulice, obec : ...................................................................................………... vozovky - chodníku . * )
Pozemek komunikace : parc.č. ..................................................... v k.ú.  ...............................……..............
z důvodu umístění inženýrských sítí :
		Podzemní vedení  :	Délka (m)	Poznámka :	
					
		vodovod			
		plynovod			
		kanalizace			
		elektro			
		telekomunikace			
					
		Nadzemní vedení :	Délka (m)	Poznámka :	
					
		elektro			
		telekomunikace			

Žadatel ( jméno a příjmení, bydliště, popř. obchodní jméno firmy, sídlo firmy, IČO včetně případného zplnomocněného zástupce ) :
........................................................................................................................................................…….........
...............................................................................................................................................................……..
Osoba odpovědná za dodržení předepsaných podmínek: 
Jméno a příjmení : .......................................................................... Rodné číslo : ....................................….
Adresa : ...................................................................................................................................................……

Jako přílohu této žádosti přikládám :
•	souhlas vlastníka pozemku pod místní komunikací (Obec Kyjovice)
•	situaci se zakreslením trasy ukládaných sítí.
•	plnou moc k zastupování žadatele.
•	správní poplatek činí – na dobu životnosti inženýrských sítí 1000,- Kč

V : ...................... dne : ............................		Podpis žadatele : ............................................